闌尾輸出道可控回結(jié)腸膀胱術(shù)是泌尿外科的一種手術(shù)，適用于.因膀胱、尿道或女性內(nèi)生殖器官的惡性腫瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔臟器切除者，或者上述病變無法切除但已發(fā)生尿路梗阻者，巨大膀胱陰道瘺和膀胱外翻，經(jīng)多次手術(shù)失敗或無法修補(bǔ)者，神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱輸尿管反流、反復(fù)尿路感染和腎功能嚴(yán)重受損者，無法修復(fù)的下尿路先天畸形或嚴(yán)重創(chuàng)傷。

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尿流改造。

自1852年Simon報(bào)道為1例膀胱外翻患者施行了輸尿管直腸吻合術(shù)以來，尿流改道發(fā)展至今，已有148年的歷史。早期的尿流改道可分為兩大類，一類是尿液直接流人糞便或通過一段腸管后再流入糞便的尿糞合流術(shù)；另一類是輸尿管腸管吻合腸管腹壁造口術(shù)，即尿液經(jīng)一段腸管從腹壁造口流出或尿液經(jīng)流出，而糞便從結(jié)腸腹壁造口流出的尿糞分流術(shù)。這些手術(shù)由于各種原因并發(fā)癥較高，未得到醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可。1950年Bricker報(bào)道了采用特制儲(chǔ)尿器(Rutzen袋)固定于前腹壁收集尿液的回腸膀胱術(shù)（即Bricker膀胱），使尿流改道術(shù)取得了突破性的進(jìn)展，Bricker膀胱操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低，受到廣大泌尿外科醫(yī)生及社會(huì)的接受，成為尿流改道的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。

但是，有作者如Gilchrist仍然不滿意回腸膀胱術(shù)，創(chuàng)造了右半結(jié)腸做貯尿囊，利用末段回腸的蠕動(dòng)力及回盲瓣作抗為失禁機(jī)制的可控性腹壁尿流改道術(shù)，因完整腸管腔內(nèi)壓力高，不能充分有效地抗失禁而使該術(shù)式?jīng)]有獲得接受。Leong于1978年在Sinako及Radick的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上報(bào)道了采用部分胃代膀胱的臨床應(yīng)用，1979年Maurice Camey利用一段回腸直接與尿道吻合，創(chuàng)立了回腸新膀胱術(shù)。直到1982年。Kock報(bào)道了將回腸剖開重建成貯尿囊的可控性腹壁尿流改道術(shù)，使可控性腹壁尿流改道及正位可控性膀胱技術(shù)取得了突破性的進(jìn)展。隨后許多學(xué)者對(duì)Kock術(shù)式在輸尿管貯尿囊吻合及輸出道方面進(jìn)行了改良，使并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)一步降低，還有一些學(xué)者在Kock的去管重建原理基礎(chǔ)上，采用不同的腸管，如回腸、結(jié)腸、回結(jié)腸，組成不同形狀的貯尿囊，創(chuàng)立了多種新的術(shù)式，如Mainz pouch、Indiana pouch等。盡管去管重建可以建成低壓貯尿囊，但因其剖開腸管操作復(fù)雜，使學(xué)者們?nèi)匀徊粷M意。1990年Alcini首先報(bào)道了問隔3～4cm切斷結(jié)腸帶建成回盲腸新膀胱術(shù)，并于1993年報(bào)道了應(yīng)用結(jié)果，顯示了其術(shù)式簡(jiǎn)單，所需腸管短，不剖開腸管同樣可獲得低內(nèi)壓、大容量的優(yōu)點(diǎn)。1998年國(guó)內(nèi)梅驊、劉春曉等報(bào)道了利用Alclni切斷結(jié)腸帶的方法，創(chuàng)建了去帶盲升結(jié)腸可控膀胱術(shù)。

尿流改道發(fā)展至今，可分為四大類。第一類是輸尿管結(jié)腸造口術(shù)，如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合-乙狀結(jié)腸直腸造口術(shù)(Modelsky手術(shù))等尿糞合流手術(shù)，以及直腸膀胱-乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)或直腸膀胱-乙狀結(jié)腸會(huì)陰造口等尿糞分流手術(shù)。因此類手術(shù)并發(fā)較多尿路感染、高氯性代謝性酸中毒及腎功能損害。60年代起已很少被采用。

回腸膀胱術(shù)簡(jiǎn)介

目錄

1 拼音

huí cháng páng guāng shù

2 英文參考

Bricker operation

3 手術(shù)名稱

回腸膀胱術(shù)

4 回腸膀胱術(shù)的別名

bricker手術(shù)；leal conit；Bricker回腸膀胱術(shù)；Bricker pouch

5 分類

泌尿外科/腸道和大網(wǎng)膜在泌尿外科手術(shù)的應(yīng)用

6 ICD編碼

57.8701

7 概述

回腸膀胱術(shù)系1950年Bricker首次成功地應(yīng)用于臨床，故又稱為Bricker手術(shù)。其基本術(shù)式是取一段帶系膜的游離回腸，將其近端關(guān)閉后與兩側(cè)輸尿管吻合，遠(yuǎn)端行腹壁皮膚造口，尿液即經(jīng)此造口排出體外。實(shí)踐表明，回腸膀胱術(shù)是一種比較滿意的尿流改道術(shù)（iversion of urine）。優(yōu)點(diǎn)是回腸膀胱較短，形若“通道（conit）”，尿液引流通暢，術(shù)后回腸膀胱對(duì)尿液中的代謝產(chǎn)物和電解質(zhì)的吸收較少，極少發(fā)生電解質(zhì)紊亂；輸尿管反流的發(fā)生率較低；手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單。主要缺點(diǎn)是回腸膀胱無貯尿功能（即處于尿失禁狀態(tài)），需要佩帶集尿器，病人術(shù)后對(duì)此有一個(gè)適應(yīng)過程；部分病例仍會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。因此，回腸膀胱分流術(shù)已成為公認(rèn)的優(yōu)選手術(shù)方法。

8 適應(yīng)癥

回腸膀胱術(shù)適用于：

1.因膀胱、尿道或女性內(nèi)生殖器官的惡性腫瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔臟器切除者，或者上述病變無法切除但已發(fā)生尿路梗阻者。

2.巨大膀胱 *** 瘺和膀胱外翻，經(jīng)多次手術(shù)失敗或無法修補(bǔ)者。

3.神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱輸尿管反流、反復(fù)尿路感染和腎功能嚴(yán)重受損者。

4.結(jié)核性膀胱攣縮合并結(jié)核性尿道狹窄或結(jié)核性膀胱 *** 瘺者。

5.間質(zhì)性膀胱炎、壞死性膀胱炎等引起的膀胱嚴(yán)重?cái)伩s，呈尿失禁狀態(tài)者。

6.無法修復(fù)的下尿路先天畸形或嚴(yán)重創(chuàng)傷。

7.膀胱癌施行全膀胱切除術(shù)之前先行分流或在手術(shù)當(dāng)時(shí)同時(shí)施行。

8.以往手術(shù)失敗者。因前列腺切除術(shù)或輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)后尿失禁者。

9.姑息治療，不能手術(shù)的盆腔腫瘤而有嚴(yán)重尿頻、持續(xù)血尿和尿失禁和尿漏病人。

9 禁忌癥

1.泌尿系感染未能控制者；伴有上尿路腫瘤、結(jié)石或腎臟其他嚴(yán)重疾病者。

2.腹部外傷、手術(shù)或炎癥所致的腸粘連者，腹腔結(jié)核、腫瘤、炎癥或回腸已廣泛切除者。

3.其他系統(tǒng)存在的嚴(yán)重疾病有可能導(dǎo)致手術(shù)危險(xiǎn)者。

4.手術(shù)部位存在皮膚病或感染灶，婦女行經(jīng)期，均應(yīng)暫緩手術(shù)。

5.病人不能自身照顧尿袋者，如盲人和多發(fā)性腦脊髓硬化癥等疾病影響手的功能。

10 術(shù)前準(zhǔn)備

1.為避免術(shù)后發(fā)生集尿器周圍溢尿，宜將集尿器試佩戴于右下腹部，選定出回腸膀胱造口的最佳位置，并予以標(biāo)志之。

2.腸道準(zhǔn)備 有腸道蛔蟲者，應(yīng)驅(qū)蛔蟲治療。術(shù)前2～3d半流質(zhì)，口服新霉素1g，每日4次，或鏈霉素0.5g，每日3次，加服甲硝唑0.2g，每日3次和維生素K 8mg，每日3次。術(shù)前清潔 *** 。

3.備1%新霉素液500ml，供術(shù)中沖洗回腸膀胱用。

4.備血600ml。

5.未切除膀胱者，術(shù)前留置導(dǎo)尿管引流膀胱尿液，以方便手術(shù)操作。

11 麻醉

全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻。

12 手術(shù)步驟

1. *** 　仰臥位，頭略向下傾。

2.造瘺口部位的選擇　造瘺口選在腹直肌隆起部，此部位可使病人終身滿意使用；確切部位應(yīng)在病人麻醉后用美藍(lán)標(biāo)明。一般選在右側(cè)，可先將尿袋緣扣在右下腹部，使上緣達(dá)臍水平，內(nèi)緣達(dá)正中線。同時(shí)標(biāo)明造瘺口中心和環(huán)形周。也要標(biāo)記尿袋下緣的位置，使下腹橫切口位于其下緣之下[圖1 ⑴]。

⑴下腹橫切口

3.切口　作下腹橫切口，起自一側(cè)髂前上棘止于另一側(cè)髂前上棘，凸面向下。注意該切口必須位于預(yù)定的造瘺口之下。然后將腹壁各層沿切口線切斷，并結(jié)扎腹壁下深動(dòng)、靜脈，探查腹腔。切開回盲部和乙狀結(jié)腸外側(cè)和下緣的腹膜，分離右側(cè)的回盲部和左側(cè)的乙狀結(jié)腸[圖1 ⑵]。

⑵游離右側(cè)盲腸和回腸末段并游離左側(cè)乙狀結(jié)腸

4.切斷輸尿管　透時(shí)腹膜往往可見右側(cè)輸尿管越過髂血管并在其內(nèi)側(cè)進(jìn)入盆腔[圖1 ⑶]。將輸尿管上的腹膜切開并將輸尿管分離，注意不損傷其血供。它的血供在這一水平均來自輸尿管內(nèi)側(cè)，凡來自腹主動(dòng)脈分叉處以下和盆腔的血管支可以切斷，以助分離，但其高處的血管支和平行支必須仔細(xì)保留。在骨盆邊緣之下3～4cm處切斷輸尿管，并將斷端結(jié)扎，短時(shí)間的尿流阻斷可使上段輸尿管擴(kuò)張而無損于腎臟，有利于以后的輸尿管吻合[圖1 ⑷]。將輸尿管上段分離到腹主動(dòng)脈分叉處之上，并由該處后腹膜正中垂直切開的2cm切口引出。在左側(cè)，將乙狀結(jié)腸向內(nèi)推移，直到顯露左輸尿管跨越髂血管處。如右側(cè)那樣分離和切斷左輸尿管。將結(jié)腸向前提起，在腸系膜下動(dòng)脈的分支后用手指分至后腹膜上的開孔處。最后將一直角鉗穿過該開孔，將游離的左輸尿管末端，帶到后腹膜的開孔處，與右輸尿管并列[圖1 ⑸]。

⑶在腹主動(dòng)脈分叉正中處的后腹膜開一窗孔

⑷在骨盆緣以下3～4cm處切斷輸尿管

⑸將兩輸尿管上端由后腹膜窗孔引出

5.游離分流回腸袢　分流回腸袢應(yīng)很快使尿液通過，并在很低的壓力下進(jìn)入尿袋。分流腸管應(yīng)該短、順蠕動(dòng)和血運(yùn)良好?；啬c優(yōu)于結(jié)腸因?yàn)槿鋭?dòng)較活動(dòng)而吸收能力、腔內(nèi)壓力和容量較小。

分流腸管的最短途徑是穿經(jīng)腹腔，它比腹腔外分流腸管阻塞的機(jī)會(huì)要小，分流腸管由腹主動(dòng)脈分叉處到中線一側(cè)的造瘺口，由于外側(cè)間隙寬廣，不易引起腸梗阻，因此不必試圖將其關(guān)閉。

用末段回腸作為分流腸管。其最終長(zhǎng)度約為15cm，但開始可分出一較長(zhǎng)腸段（20～25cm），以便在造瘺時(shí)根據(jù)各方面張力情況適當(dāng)修短[圖1 ⑹]。分流腸管的近端可靠近腹主動(dòng)脈分叉處和腸系膜根部，而遠(yuǎn)端需通過腸系膜的無血管區(qū)開孔，由腹壁造瘺口無張力地引出。

⑹腸段的不同兩斷端需經(jīng)不同的處理

首先從回腸遠(yuǎn)段開始，將末端回腸提起，通過照光了解血管走行[圖1 ⑺]。找到回結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈最后分支之間的無血管區(qū)開孔，然后在距回盲瓣4～5cm處將邊緣血管切斷，在分流腸管的遠(yuǎn)端用一牽引縫合作標(biāo)記，避免分流腸袢蠕動(dòng)方向弄錯(cuò)；逆蠕動(dòng)方向的分流術(shù)可引致腎積水。然后順末段回腸選為遠(yuǎn)端切斷處向上測(cè)量20～25cm，作為近端切斷處。在該處的腸系膜緣開孔結(jié)扎3～4支終末血管支[圖1 ⑻]。

⑺用照明法研究血管的走行

⑻腸段的近端處需切斷后四根血管弓

在選定的兩處，將小腸在腸鉗之間切斷，完成回腸分流腸袢的游離。以端端吻合術(shù)式恢復(fù)腸道的連續(xù)性。將腸系膜開孔大部縫合，但在腸系膜根部留出孔道供分流腸袢通過[圖1 ⑼]。

⑼吻合腸道關(guān)閉腸系膜留出一窗孔，引出游離腸

6.輸尿管回腸吻合　第一步是連接兩輸尿管使形成一根管道，輕輕以同樣拉力將兩管拉下并在后腹膜開孔之下4～5cm處切斷。在膀胱癌病人將切下的輸尿管部分，送病理學(xué)檢查或冰凍切片檢查，排除未疑及的輸尿管癌或原位癌；如發(fā)現(xiàn)有癌腫，則需在腫瘤上緣至少2cm以上處另外切除一段輸尿管，如有廣泛牽累，則適應(yīng)作腎輸尿管切除術(shù)。在輸尿管血管供應(yīng)的對(duì)側(cè)將兩輸尿管端各縱切2cm并修剪成壓舌板狀。從輸尿管端兩后角用細(xì)腸線向上連接其后緣[圖1 ⑽]。每針縫合必須穿過輸尿管壁的堅(jiān)韌外層并拉緊。在到達(dá)修剪部上端之前，向腎盂插入10f氣囊輸尿管導(dǎo)管作支架。導(dǎo)管應(yīng)該順利通過，表示無輸尿管梗阻。然后連續(xù)縫合修剪部的前緣，直到修剪部的兩前角[圖1 ⑾]。

⑽將兩輸尿管斷端縱行切開修成壓舌板狀，縫合后緣

⑾向輸尿管放支架后將前緣縫合

將分流腸袢的近端與連接的輸尿管對(duì)攏，務(wù)使沒有張力[圖1 ⑿]。用細(xì)腸線將該腸袢近端與連接的輸尿管端端吻合。該縫合需通過腸壁和輸尿管壁的全層。腸管和連結(jié)的輸尿管管徑不同，縫合時(shí)應(yīng)注意消除其差距[圖1 ⒀]。

⑿修剪腸段使之適當(dāng)

⒀將輸尿管吻合到腸段近端

輸尿管回腸吻合完成之后，應(yīng)將后腹膜開孔緣間斷縫合到吻合口之上的分流回腸壁上，這樣可使吻合口居于腹膜后位置，并減少吻合口張力。然后將分流回腸袢由保留未縫的腸系膜開孔處穿過，將多余的開孔孔隙間斷縫合。

7.形成造瘺口　按預(yù)計(jì)的造瘺口將前腹壁的皮膚全層切除，將腹直肌前鞘縱行切開，將腹直肌肌纖維順肌紋，以兩手指由腹腔向造瘺口頂出，在兩指間將腹直肌后鞘和腹膜縱切開孔，使兩指可以自由通過[圖1 ⒁]。

a.切除一片皮膚

b.縱切腹直肌前鞘

c.分開腹直肌

d.皮膚窗孔應(yīng)容二指

⒁在腹壁作一腸段通過的窗孔

由腹壁開口處探入腹腔一把腸鉗，輕輕夾住分流腸袢的遠(yuǎn)端，經(jīng)腹壁開口處拉出，至少拉出6～8cm，才夠翻出適當(dāng)長(zhǎng)度的造瘺口。勿須將分流腸袢固定到腹壁各層，只需用幾針間斷腸線將其固定在淺筋膜即可。將分流腸袢的遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，作3針穿過切緣的皮下組織，分流腸袢漿肌層深部以及該腸袢切緣的間斷腸線固定縫合，保持其翻轉(zhuǎn)的狀態(tài)。此時(shí)造瘺口應(yīng)凸出在皮膚表面2cm之上，并呈現(xiàn)健康的粉紅色[圖1 ⒂]。

a.腸段需突出皮膚6～8cm

b.固定腸段到皮下筋膜

c.外翻縫線

d.最后縫線

⒂造口的形狀

13 術(shù)中注意事項(xiàng)

1.游離分流腸袢　回腸末段有時(shí)因以往放射治療增厚，達(dá)不到選作分流的泌尿器官如左腎盂。對(duì)這種病人，應(yīng)另選一段小腸作分流用。由于腸系膜動(dòng)脈呈扇狀分布到腸壁，因此在處理分流腸袢的系膜時(shí)，應(yīng)注意不損害其血液供應(yīng)，一般切開分流腸袢遠(yuǎn)端的系膜應(yīng)深些，因?yàn)檫h(yuǎn)端需達(dá)到皮膚。

偶爾在游離分流腸袢時(shí)雖作了各種努力，腸襻的顏色仍然比正常為暗，腸蠕動(dòng)雖仍存在，但腸系膜出現(xiàn)斑點(diǎn)。如經(jīng)熱敷仍然不能很快改善，應(yīng)將其切除，另選其它腸段。

2.造瘺口　為了避免分流腸袢遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力，須將造瘺口選擇在另一部位，或做一不翻轉(zhuǎn)的平造瘺口。平造瘺口可節(jié)省出5cm回腸，血運(yùn)也比翻轉(zhuǎn)的更好。

3.單個(gè)輸尿管　假如靜脈腎盂造影顯露一側(cè)腎臟無功能，可用同位素腎圖鑒別屬于梗阻或腎實(shí)質(zhì)破壞引起的無功能。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)大部被結(jié)核破壞時(shí)，可結(jié)扎病側(cè)輸尿管，而將另側(cè)輸尿管吻合到分流腸袢。將單個(gè)輸尿管修剪成壓舌板狀，將該管與回腸分流腸袢作端側(cè)吻合，然后將該吻合口納入腹膜后間隙[圖2]。結(jié)扎無功能腎的輸尿管并不經(jīng)常引起癥狀，但偶爾腎臟可發(fā)生腎積水，引起疼痛，必須予以切除。

⑴將輸尿管端剪成壓舌板狀

⑵與分流腸袢吻合

圖2　單輸尿管與腸段吻合

4.不應(yīng)出現(xiàn)的手術(shù)錯(cuò)誤

⑴回腸靜脈吻合術(shù)　將靜脈或卵巢靜脈當(dāng)做輸尿管與分流腸袢吻合。分流腸袢造影可見造影劑進(jìn)入下腔靜脈。

⑵輸尿管穿進(jìn)牽引器的拉鉤環(huán)內(nèi)　在完成輸尿管回腸吻合術(shù)后去除紗布?jí)|時(shí)，發(fā)現(xiàn)輸尿管穿過牽引器的拉鉤環(huán)，應(yīng)找技工將拉鉤鋸掉。

14 術(shù)后處理

1.禁食，胃腸減壓，靜脈輸液48小時(shí)以上，直到腸麻痹期渡過。

2.不可立即裝置永久性尿袋。術(shù)后造瘺口可發(fā)生水腫，應(yīng)先使用一臨時(shí)透明尿袋。

3.如曾放香煙引流，應(yīng)在術(shù)后第4日去除。如曾使用支架，應(yīng)在第7日去除，并在病程記錄中注明，因?yàn)橹Ъ芸煽s入分流腸袢。

15 術(shù)后并發(fā)癥

回腸尿分流術(shù)是一復(fù)雜手術(shù)，如與全膀胱切除術(shù)同時(shí)一期完成，常有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，必須嚴(yán)密觀察，及早治療。

1.無尿癥及漏尿：術(shù)后當(dāng)日泌尿外科醫(yī)生首先應(yīng)知道尿是否通過造瘺口。如果腸袢內(nèi)無尿，可能有幾個(gè)原因：①腎性或腎前性無尿癥；②梗阻；③漏尿。

分流后診斷腎性或腎前性的無尿癥是困難的，只有除外梗阻和尿漏才能確定。應(yīng)檢查中心靜脈壓，并靜脈輸入100～200ml 20%甘露醇沖擊治療，觀察有無尿液增加。如果未使用輸尿管支架，可在造瘺口內(nèi)插入一導(dǎo)尿管，有時(shí)尿液可潴留在分流腸袢內(nèi)而誤診為無尿。

梗阻作為無尿癥的原因是罕見的，尤其是輸尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只見于孤獨(dú)腎病人。孤獨(dú)腎的輸尿管可在橫越乙狀結(jié)腸系膜處被阻，以致尿液不能進(jìn)入分流腸袢。

尿漏入腹腔常表現(xiàn)為由引流處或傷口漏出大量分泌液。要說明它是否為尿液，需測(cè)定引流液尿素含量是否高于血液。有時(shí)并無尿液引出而所呈現(xiàn)的體征是敗血癥或腸麻痹；假如血尿素（但不是肌酐）值升高，應(yīng)懷疑尿漏，即需作分流腸袢造影證實(shí)，可看到尿外滲。用虹吸引流的非手術(shù)療法有時(shí)能治愈尿漏，但最好還是進(jìn)行手術(shù)探查，尤其對(duì)尿漏已持續(xù)72小時(shí)以上者。往往尿漏是來自輸尿管回腸吻合處，應(yīng)在輸尿管支架上修補(bǔ)。

2.造瘺口或分流腸袢壞死　泌尿外科醫(yī)師在術(shù)后當(dāng)天想知道的第二件事，就是造瘺腸袢是否健康。如呈粉紅色，表示血運(yùn)良好，如呈暗灰色表明缺血。這種顏色如果進(jìn)一步惡化，需探查病人，弄明是造瘺口腸壁還是整個(gè)分流腸袢受到影響。假如整個(gè)分流腸袢缺血，須將其切除，連接的輸尿管閉合并做雙側(cè)腎造瘺術(shù)，3個(gè)月之后，另作新分流腸袢。如果只是造瘺口腸壁壞死，可將其切除，并由原來分流腸袢制成新的平造瘺口。

3.腸梗阻　假如盲腸沒有充分分離，末段回腸可在分流腸袢橫過處發(fā)生梗阻，內(nèi)疝和大網(wǎng)膜與腸系膜切緣的粘連均可引起小腸梗阻。診斷一經(jīng)確定，而非手術(shù)療法又不奏效，應(yīng)立即手術(shù)探查，予以緩解。

16 晚期并發(fā)癥

最重要的晚期并發(fā)癥是尿路梗阻，合并感染，往往導(dǎo)致進(jìn)行性腎功衰竭。

1.造瘺口狹窄　造瘺口狹窄往往引起局部缺血。測(cè)量其管徑可證實(shí)它減小。健康的分流腸袢顯示有活躍的腸蠕動(dòng)，每2～5分鐘排出一股尿；如間隔時(shí)間延長(zhǎng)，提示造瘺口狹窄，分流腸袢擴(kuò)張?？上蚍至髂c袢插一導(dǎo)尿管，測(cè)量其殘余尿（10ml以上）及腸腔內(nèi)壓（超過1.96kpa（20cmh2o））以證實(shí)這一診斷；靜脈內(nèi)尿路造影或分流腸袢造影也能顯示擴(kuò)張的分流腸袢。在這種情況下，須行造瘺口改建術(shù)。

2.輸尿管回腸吻合口狹窄　這種并發(fā)癥常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致，當(dāng)病人訴說反復(fù)發(fā)作腰痛和發(fā)熱時(shí)應(yīng)予懷疑。靜脈腎盂造影將顯示腎與輸尿管擴(kuò)張，但分流腸袢不擴(kuò)張，分流腸袢內(nèi)的壓力可少于20cmh2o。應(yīng)手術(shù)探查病人，并重建吻合口。

3.結(jié)石形成　腎內(nèi)結(jié)石往往是感染性的，為變形桿菌所引起，可像其他腎結(jié)石那樣治療。所有結(jié)石取出后，必須徹底治療感染。分流腸袢內(nèi)的結(jié)石幾乎都合并有造瘺口狹窄，應(yīng)在造瘺口重建時(shí)將其取出。

4.造瘺口分流腸袢脫出　將分流腸袢遠(yuǎn)端從前腹壁處游離，切除多余部分，重建造瘺口。

5.造瘺口旁的疝形成　需讓病人配帶一適當(dāng)?shù)难鼛А?/p>

6.分流腸袢腸扭轉(zhuǎn)　常發(fā)生在分流腸袢過長(zhǎng)而有多余時(shí)。除緩解腸扭轉(zhuǎn)外，需將多余部分切除，避免復(fù)發(fā)。

7.分流腸袢周圍形成內(nèi)疝　偶爾小腸可疝到分流腸袢的右側(cè)。應(yīng)還納該疝，并用腹膜關(guān)閉側(cè)腹壁、盲腸及分流腸袢系膜之間的空隙。

17 尿袋的護(hù)理

尿袋有兩種基本類型：一種是單件的，另一種是兩聯(lián)的。單件的用膠布固定，更換時(shí)連同膠布一同揭換；兩聯(lián)的是袋緣和盛袋可以脫開，更換較易。盛袋可以每日更換1～2次。袋緣必須與造瘺口的大小基本適合。應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)出造瘺口的橫徑，袋緣與造瘺口之間應(yīng)有2mm間隙。假如袋緣太緊，能切割造瘺口，這樣就需重建造瘺口；假如間隙太寬，造瘺口周圍的皮膚就會(huì)受浸漬而潰破或增厚。

膠布粘貼的皮膚發(fā)炎可越來越重，應(yīng)更換膠布的品種；如仍不見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)摘去尿袋，并在分流腸袢中留置氣囊導(dǎo)尿管若干日，直到皮膚愈合。

清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)的由來歷史

1972年，美國(guó)的Lapides教授首次提倡采用清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)（Clean intermittent self-catheterization，簡(jiǎn)稱CIC）治療脊髓損傷等神經(jīng)原性膀胱病人，從此神經(jīng)膀胱尿道功能障礙的治療有了根本的改變[13]。以前尿流改道多為回腸膀胱術(shù)，目前越來越多的尿流改道采用可控尿囊術(shù)式，而這些可控尿囊術(shù)式被大家認(rèn)可的最主要原因是清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)為可控尿囊的排空提供了安全和有效的途徑。

尿失禁病人中CIC主要用于膀胱排空障礙所致的充盈性尿失禁，或尿失禁治療后出現(xiàn)的繼發(fā)性排尿障礙等。清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)的出現(xiàn)最初是為治療一位多發(fā)硬化的女性病人。該病人既有尿肌反射亢進(jìn)所致的急迫性尿失禁，同時(shí)存在尿肌排空障礙。Lapides教授采用抗膽堿能藥物抑制了患者的尿肌反射，同時(shí)采用無菌間歇導(dǎo)尿。該病人不但尿控良好，也無明顯感染。后來隨訪發(fā)現(xiàn)病人并未一直采用無菌導(dǎo)尿管，而是反復(fù)使用清洗干凈的導(dǎo)尿管，隨訪結(jié)果并無明顯的感染發(fā)生。該現(xiàn)象引起了Lapides教授的極大重視。經(jīng)長(zhǎng)期的臨床研究，Lapides教授提出了CIC不易造成感染的可能機(jī)制：① 膀胱本身有抵抗細(xì)菌的能力，② 定時(shí)導(dǎo)尿，緩解膀胱過度充盈和降低膀胱壓力，膀胱壁的血運(yùn)得以恢復(fù)，抗感染能力明顯提高，③ 定時(shí)導(dǎo)尿可防止細(xì)菌繁殖到侵害膀胱壁的程度。

當(dāng)時(shí)提示CIC并不被醫(yī)生所接受，病人也更難以理解。對(duì)醫(yī)生來說最主要的擔(dān)心是增加了泌尿系感染的機(jī)會(huì)，對(duì)病人來說，不但擔(dān)心感染，也不理解間歇導(dǎo)尿緩解膀胱壓力對(duì)保護(hù)腎功能的重要性。CIC的普及有兩個(gè)重要的臨床意義，一是對(duì)那些排空障礙的病人來說解決了尿液安全排出的問題，有效地保護(hù)了腎功能，這也是脊髓損傷后生存期明顯縮短的重要原因之一；二是只有清潔間斷導(dǎo)尿，病人不需要消毒操作，也不需要消毒尿管，這樣病人才可能自己真正掌握和隨時(shí)隨地進(jìn)行導(dǎo)尿，才能自己護(hù)理自己，才能為回歸社會(huì)創(chuàng)造條件。

清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)用于因排尿障礙而需長(zhǎng)期留置尿管的病人。膀胱應(yīng)有良好的順應(yīng)性（儲(chǔ)尿壓力不應(yīng)超過40cmH2O），無膀胱輸尿管反流，有足夠的容量（>400ml），還要有良好的控尿功能。通常不超過4小時(shí)導(dǎo)尿一次，時(shí)間過長(zhǎng)，清潔尿管帶入膀胱內(nèi)的細(xì)菌有可能會(huì)繁殖到侵害膀胱黏膜的程度。清潔的定義是所用尿管只需清洗干凈，插尿管前洗凈雙手即可。不需要消毒尿管和無菌操作。但并非消毒和無菌操作毫無益處，一般患者住院期間要求進(jìn)行無菌導(dǎo)尿，只是清潔導(dǎo)尿足以滿足臨床需要，而且只有清潔導(dǎo)尿，病人才有可能完全掌握，而且隨時(shí)隨地很方便進(jìn)行導(dǎo)尿，也只有這樣，病人才有機(jī)會(huì)回歸社會(huì)。清潔導(dǎo)尿還能明顯降低護(hù)理成本，避免長(zhǎng)期留置尿管所帶來的尿道炎、附睪炎和不能等合并癥或不便。

【尿失禁處理中清潔間歇自家導(dǎo)尿的指證】

尿失禁處理需要CIC有兩個(gè)主要指證，一是藥物或手術(shù)后出現(xiàn)大量殘余尿量或甚至發(fā)生充盈性尿失禁，而產(chǎn)生充盈性尿失禁的原因可能為尿肌收縮無力，尿肌反射不能，或膀胱出口梗阻等。有膀胱出口梗阻者，治療原則是先進(jìn)行解除梗阻的治療，如梗阻解除后，仍有大量殘余尿量，或尿肌收縮力明顯受損不可恢復(fù)時(shí)，可考慮長(zhǎng)期清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)。

尿失禁疾病中很多情況下需要或部分需要清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)。如脊髓損傷、脊髓發(fā)育不良、多發(fā)硬化等神經(jīng)原性膀胱可引起膀胱長(zhǎng)期功能障礙。如為尿肌反射不能，則引起充盈性尿失禁；而尿肌反射亢進(jìn)則導(dǎo)致急迫性尿失禁，抗膽堿能藥物抑制反射亢進(jìn)的尿肌后常導(dǎo)致膀胱排空障礙，殘余尿量增多，嚴(yán)重者甚至又出現(xiàn)充盈性尿失禁。在以上疾病的處理過程中，多需要采用CIC協(xié)助膀胱排空，防止上尿路受損。對(duì)于有下尿路梗阻者，尤其是良性前列腺增生，如病人拒絕手術(shù)，或有嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥，尿管插入又不困難者，CIC也是一種很好的治療選擇。

CIC也常作為膀胱頸懸吊術(shù)后尿潴留的一種治療手段。膀胱擴(kuò)大術(shù)后（或膀胱自體豁達(dá)術(shù)或腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)）相當(dāng)一部分病人不能完全排空，留有大量殘余尿。為防止泌尿系感染和保護(hù)上尿路功能，CIC是最佳的解決途徑。原位膀胱病人長(zhǎng)期隨訪可發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分病人殘余尿逐漸增多，超過100ml時(shí)應(yīng)考慮CIC介入，以協(xié)助膀胱排空，防止泌尿系感染，保護(hù)上尿路功能。膀胱全切加可控尿囊手術(shù)的普及和認(rèn)同，很大程度上得益于對(duì)CIC的認(rèn)識(shí)，CIC也是這類可控尿流改道最佳排空方式。

膀胱癌治療方法有幾種？

病情分析：您好，膀胱癌早期手術(shù)治療希望確實(shí)會(huì)比較大，手術(shù)治療主要分以下幾個(gè)方面：對(duì)于腫瘤范圍較大，分散的多發(fā)性腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤(rùn)性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。全膀胱切除術(shù)的術(shù)前必須改善病人的一般情況，服用中藥如*（Rh2）護(hù)命素增強(qiáng)體質(zhì)，為手術(shù)創(chuàng)造條件；使用腸道作尿路改道者，需作腸道準(zhǔn)備、備血、術(shù)前灌腸。女性還需消毒。意見建議：常用改道手術(shù)有：① 輸尿管皮膚造口術(shù)；② 直腸膀胱、乙狀結(jié)腸造口術(shù)；③ 直腸膀胱術(shù)；④ 回腸膀胱手術(shù)；⑤ 可控回腸袋代膀胱術(shù)。