液體療法長(zhǎng)久以來(lái)廣泛應(yīng)用于多個(gè)治療目的，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和數(shù)學(xué)公式進(jìn)行輸液治療，可能并未充分意識(shí)到輸液也是一種藥物。整個(gè)治療計(jì)劃的成敗取決于是否正確使用液體，比如液體類型、輸液途徑和時(shí)間等方面。循證醫(yī)學(xué)（EBM）的目標(biāo)就是解決這些問題，并指出最有效的程序。人醫(yī)的循證醫(yī)學(xué)并沒有提供明確指導(dǎo)，因?yàn)榻Y(jié)論并不明確，有時(shí)甚至相互矛盾。在獸醫(yī)領(lǐng)域，由于病例量相對(duì)較少且缺乏大規(guī)模研究，因此無(wú)法收集和分析 EBM 數(shù)據(jù)。所以獸醫(yī)的輸液療法是根據(jù)人醫(yī)指導(dǎo)方針制定的。這種方法可能會(huì)導(dǎo)致難以識(shí)別的錯(cuò)誤，因?yàn)槲覀兒苌倬_監(jiān)測(cè)動(dòng)物的血流動(dòng)力學(xué)，也很難對(duì)電解質(zhì)進(jìn)行精確分析。

阻礙獸醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)收集的另一個(gè)因素是難以確定明確的指導(dǎo)原則。許多獸醫(yī)診所可能因缺乏資金而無(wú)法遵循這些準(zhǔn)則或技術(shù)資源（必要的設(shè)備）。此外，許多危重病例的病情無(wú)法得到充分研究，因?yàn)橐坏﹦?dòng)物主人要求安樂死，只能停止所有治療或分析。這些就是很少有獸醫(yī)診所能夠收集用于改善輸液治療和更好地了解病情的循證醫(yī)學(xué) 數(shù)據(jù)的主要原因（方框 1）。小動(dòng)物方面此類數(shù)據(jù)的稀缺以及信息、結(jié)論和指南之間的差異可能是導(dǎo)致治療錯(cuò)誤的原因，因此所提供的輸液治療可能不符合動(dòng)物的需求。為了減少此類錯(cuò)誤并正確評(píng)估液體療法的局限和優(yōu)缺點(diǎn)，有必要仔細(xì)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)以及滲透壓和腫瘤活性分子。

體液空間的動(dòng)力學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)

一、水

一些同位素（包括放射性和非放射性的，例如氚和氘）可用于量化生物體中存在的水量。專業(yè)人員可能需要長(zhǎng)達(dá) 3 個(gè)小時(shí)才能完成這個(gè)量化過(guò)程，臨床角度來(lái)看這種方法不切實(shí)際。用于量化血漿體積的過(guò)程同樣復(fù)雜且困難。這需要注射碘化白蛋白，然后采集 3-4 份血液樣本（每 10 分鐘一次，持續(xù) 40 分鐘）。這種方法的測(cè)量結(jié)果也被認(rèn)為是不準(zhǔn)確的，在人類血漿體積的測(cè)量準(zhǔn)確度估計(jì)為 91%。

為了計(jì)算紅細(xì)胞質(zhì)量，可以使用鉻或锝等示蹤劑。也可以使用一氧化碳，但不能起示蹤劑的作用且有毒。細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的水體積無(wú)法使用示蹤分子來(lái)測(cè)量，需從測(cè)量的總水量中減去血漿體積和 ECF（細(xì)胞外液）來(lái)計(jì)算。

這些方法可能比靜態(tài)和動(dòng)態(tài)性臨床評(píng)估更準(zhǔn)確，但在臨床實(shí)踐中更復(fù)雜且難以執(zhí)行。因此，它們往往適用于科學(xué)研究，而不是大多數(shù)獸醫(yī)診所的標(biāo)準(zhǔn)做法。此外，為了正確實(shí)施這些方法，患者的血流動(dòng)力學(xué)必須穩(wěn)定，這在患者病情危重時(shí)很難實(shí)現(xiàn)。晶體液的再分布大約需要 30 分鐘，這使得精確測(cè)量非常不切實(shí)際。

由于上述原因，臨床實(shí)踐中通常的做法是估計(jì)體內(nèi)的水量，但獲得的結(jié)果不精確且有主觀性。

糞檢細(xì)胞學(xué)檢查中背景微生物菌群應(yīng)由各種細(xì)菌組成（圖 10.5）。但應(yīng)該值得注意的是，每 100×油鏡視野中的芽孢桿菌數(shù)量應(yīng)少于 3 – 5 個(gè)。球菌應(yīng)不存在或極少觀察。可能還會(huì)觀察到位于細(xì)胞外、圓形或橢圓形、直徑 5.0-10.0μm、染色細(xì)致、不同程度嗜堿性、帶有細(xì)長(zhǎng)無(wú)色的莢膜的少量酵母菌（圖 10.6）。這些酵母菌還可能表現(xiàn)窄基出芽。雖然這些酵母菌經(jīng)常在腹瀉糞便中發(fā)現(xiàn)，但還不確定是否有直接因果關(guān)系。

二、血容量和心輸出量

血容量和心輸出量能夠通過(guò)臨床方法來(lái)測(cè)量。

PiCCO（脈搏輪廓心輸出量）需要對(duì)主動(dòng)脈（例如股動(dòng)脈）正確插管以及放置中心靜脈管。先使用塞丁格技術(shù)插入動(dòng)脈導(dǎo)管，并配備熱敏電阻和燈，這可以連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈壓。將標(biāo)準(zhǔn)中央靜脈導(dǎo)管連接到測(cè)量溫度的傳感器。收縮期的脈搏輪廓可估算每搏輸出量（SV），乘以心率即可得出心輸出量。SV 是一個(gè)非常有用的參數(shù)。對(duì)于有液體治療反應(yīng)的動(dòng)物，SV 可用于監(jiān)測(cè)循環(huán)容量的恢復(fù)。如果單次輸液就能改善心輸出量指標(biāo)或改善用于確定動(dòng)物是否處于 Frank-Sterling 曲線上升階段的任何其他參數(shù)，則接受該次液體治療的動(dòng)物可定義為輸液有效。該技術(shù)需要校準(zhǔn)以測(cè)量動(dòng)物的血管順應(yīng)性。

通過(guò)熱稀釋，該技術(shù)可以測(cè)量注射液體（通常為 0–4°C 的鹽水或 5% 葡萄糖溶液）的溫度與導(dǎo)管流出時(shí)的溫度差異。該技術(shù)提供有關(guān)心臟性能、總體舒張末期容量（GEDV）、胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）和心臟功能指數(shù)（CFI）的信息。該技術(shù)還可以計(jì)算每搏輸出量變化（SVV）和全身血管阻力（SVR）。這項(xiàng)技術(shù)很難在小體型動(dòng)物和患有心律失?；蛑鲃?dòng)脈瓣閉鎖不全的動(dòng)物中使用，但它不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管，可以快速完成，并提供充足的脈搏信息。

另一種獲取血容量信息的方法是鋰稀釋心輸出量（LiDCO），它包括兩個(gè)操作：壓力曲線分析（脈博心輸出量系統(tǒng)）和鋰熱稀釋（LiDCO 系統(tǒng)）。脈博心輸出量算法基于脈博強(qiáng)度與凈輸出之間的相關(guān)性，并將壓力 / 時(shí)間曲線轉(zhuǎn)化為體積 / 時(shí)間曲線。該方法僅測(cè)量 SV 的變化，而不測(cè)量其大小。

LiDCO 系統(tǒng)使用鋰熱稀釋。離子通過(guò)外周靜脈或中央靜脈以推注方式給藥；然后將傳感器插入外周動(dòng)脈管路中以測(cè)量其稀釋度，從而測(cè)量心輸出量。該方法可以使用外周靜脈和外周動(dòng)脈。LiDCO 與 PiCCO 不同，前者可以測(cè)量脈壓變化（PPV）。兩種方法都能確保正確測(cè)量心輸出量和動(dòng)物對(duì)輸液的反應(yīng)，以及正壓通氣引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。

LiDCO 可測(cè)量有創(chuàng)血壓、心輸出量、SV、PPV、SVV 和 SVR，具有微創(chuàng)（通過(guò)外周血管測(cè)量）的優(yōu)勢(shì)，并提供連續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)信息。該技術(shù)的主要缺點(diǎn)是與鋰電極接觸的血液有毒，鋰會(huì)干擾某些藥物的作用（例如肌肉松弛劑）。儀器必須從一開始就正確校準(zhǔn)，對(duì)于患有心內(nèi)分流的患者，其結(jié)果可能不可靠，而嚴(yán)重的主動(dòng)脈反流和主動(dòng)脈反搏也可改變測(cè)量結(jié)果。

由于 LiDCO 和 PiCCO 都是臨床難以實(shí)現(xiàn)的技術(shù)，因此開發(fā)了其他技術(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)基于血容量和液體治療效果的動(dòng)態(tài)參數(shù)，以糾正可能的缺陷。

另一種可評(píng)估血容量的方法是超聲波掃描儀測(cè)量 LA/Ao（左心房 / 主動(dòng)脈）比率。這是通過(guò)獲得心臟的縱向和橫向的胸骨旁視圖來(lái)完成的。犬貓橫向視圖的標(biāo)準(zhǔn)值為 1 -1.5（圖 1）。貓主動(dòng)脈和左心房的比值大于 2.5 被認(rèn)為是心房病變的征兆。

在出現(xiàn)血容量不足臨床癥狀的動(dòng)物中，左心房尺寸減小可以確認(rèn)病變。另一方面，左心房直徑增加且無(wú)逆行性充血性心力衰竭或心肌病則證明血容量過(guò)多。

在長(zhǎng)軸和短軸視圖中檢查心室有助于診斷血容量過(guò)多或不足。心超檢查熟練者可以很容易地注意到心室尺寸的增加，從而粗略評(píng)估總血流量（圖 2 和圖 3）。

圖 1 LA/Ao 比值。心臟胸骨旁橫向經(jīng)主動(dòng)脈觀（主動(dòng)脈比：LA 大小除以 Ao 直徑）。LA，左心房；Ao，主動(dòng)脈。

圖 2 短軸視圖。在該視圖中，當(dāng)舒張末期乳頭肌可視化時(shí)，可以測(cè)量左心室內(nèi)部尺寸。RV，右心室；LV，左心室。

圖 3 長(zhǎng)軸四腔視圖。長(zhǎng)軸視圖可用于評(píng)估心室的大小。RV，右心室；LV，左心室；RA，右心房；LA，左心房。

未完待續(xù)，寫一篇文章繼續(xù)介紹 如何評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。