犬的胸腔積液是一些疾病引起的一個(gè)病癥，出現(xiàn)胸腔積液后會(huì)引起動(dòng)物身體狀況的快速下降，需要引起家長(zhǎng)的注意。

一、胸腔積液

胸腔積液顧名思義就是胸腔內(nèi)的液體增多一個(gè)現(xiàn)象。正常狀態(tài)下犬貓胸腔內(nèi)僅有少量的液體存在，主要潤(rùn)滑胸膜減少心臟泵血過(guò)程心臟和胸膜的摩擦作用。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病變?cè)斐梢后w增多，字體不能吸收又不能排出時(shí)造成液體潴留在胸腔內(nèi)。引起胸腔積液常見(jiàn)的原因主要有腫瘤如淋巴肉瘤、轉(zhuǎn)移的乳腺腫瘤等、傳染病如貓的傳染性腹膜炎、心臟功能不全、細(xì)菌性疾病、免疫介導(dǎo)的疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、寄生蟲(chóng)性疾病如心絲蟲(chóng)病、泌尿系統(tǒng)疾病等。

二、臨床癥狀

精神沉郁、體重下降、呼吸急促、腹式呼吸、運(yùn)動(dòng)不耐受、黏膜蒼白、胸圍增大，觸診有波動(dòng)音。

患病的杜賓犬、公、4歲。未絕育。發(fā)病時(shí)間半月有余，體重迅速下降。精神沉郁、食欲下降、不愛(ài)運(yùn)動(dòng)。獨(dú)立站立時(shí)，后肢向后彎曲，不穩(wěn)。

患病杜賓犬不愿長(zhǎng)時(shí)間站立，在主人幫助下站立。呼吸急促

三、致病機(jī)理

致病因素導(dǎo)致胸膜內(nèi)的毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血液里的蛋白和離子流出血管，造成血漿膠體滲透壓降低，或者胸膜腔內(nèi)的淋巴液排除受阻時(shí)，造成胸腔內(nèi)積液。

四、診斷

1、一般檢查

體溫、呼吸、脈搏。水平垂直站立。聽(tīng)診胸腔有雜音，心率不齊。

2、胸膜腔穿刺

穿刺點(diǎn)一般選擇在左側(cè)第6－8肋間，肋軟骨水平線連線處。在穿刺點(diǎn)剃毛消毒后，在針穿刺進(jìn)入后，應(yīng)該及時(shí)將針退回到胸壁處，以免呼吸時(shí)，肺的擴(kuò)張觸碰到針尖，造成肺的損傷。同時(shí)抽取積液的時(shí)候應(yīng)該還要注意不能過(guò)快，以防胸腔壓力減得過(guò)快造成猝死。

胸腔積液的抽取，在6-8肋間。注射器跟輸液袋控制閥門(mén)的組合可以控制抽取的速度。

抽取的部分積液，淡黃色，清亮。抽出的積液可以做抹片，積液比重的檢查。一次抽取積液大約有80ml積液。

　　3、B超檢查

B超檢查顯示，胸腔內(nèi)液性暗區(qū)增多。因正常胸腔內(nèi)積液不超過(guò)2ml，在B超下一般不可見(jiàn)。

4、X光檢查

5、血常規(guī)和生化檢查。

杜賓犬的生化和血常規(guī)。血常規(guī)顯示淋巴細(xì)胞比例低，白細(xì)胞數(shù)量增多。生化結(jié)果顯示尿素氮升高，尿素氮主要為體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，由肝臟產(chǎn)出，腎臟排出。GPT丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高，是體內(nèi)氮代謝的主要酶，主要在肝臟細(xì)胞內(nèi)，有肝臟特異性。提示肝臟有損傷。

Amy淀粉酶降低，來(lái)自胰腺，消化淀粉和脂肪，由腎臟排出，可能跟營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。CPK肌酸激酶增高，是肌肉儲(chǔ)存能量重要的一種酶。顯示退化性或者營(yíng)養(yǎng)性疾病或者是運(yùn)動(dòng)過(guò)多，或者是采血時(shí)過(guò)度反抗都會(huì)造成該酶的升高。臨床生化指標(biāo)和血常規(guī)指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)該病例的病史和臨床癥狀做出綜合分析。

五、治療

胸腔積液一般是多個(gè)病癥疾病繼發(fā)性的癥狀，所以并沒(méi)有特別的治療方法。找到只要病因，解除引起的疾病時(shí)最為根本的治療方法。臨床上應(yīng)根據(jù)動(dòng)物本身情況進(jìn)行治療。因胸腔積液是急癥，所以應(yīng)先通過(guò)穿刺放液解除癥狀。同時(shí)跟據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等其它方向的補(bǔ)充。在治療過(guò)程中，應(yīng)避免動(dòng)物上下樓梯，劇烈奔跑。

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狗狗擴(kuò)張型心肌病怎么治療？

杜賓犬(詳情介紹)

       隨著狗狗年齡的上升，其患心臟疾病的幾率也會(huì)隨之升高，而大多數(shù)犬的心臟病都以擴(kuò)張型為主，且大多數(shù)患病犬的呼吸會(huì)變得很急促。有的狗狗可能還會(huì)伴有間接性咳嗽的癥狀，而對(duì)于疾病我們應(yīng)當(dāng)要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，以免病情對(duì)狗狗產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響。

       治療：

       治療的目的是改善充血性心衰、提高心輸出量、控制心律失常。發(fā)生急性心衰的病例，要及時(shí)輸氧和保溫，肺水腫的病例速尿靜脈或皮下注射。胸腔積液時(shí)進(jìn)行胸腔引流。存在嚴(yán)重的心力衰竭和心源性休克，可用多巴酚丁胺，或多巴胺靜脈滴注以增加心肌收縮力。出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，緩慢推注利多卡因2 mg/kg以糾正心律。如果利多卡因無(wú)效，換用靜脈緩慢推注普魯卡因2 mg/kg糾正心律。

       對(duì)心房顫動(dòng)的病例，可通過(guò)長(zhǎng)期聯(lián)合使用地高辛或地爾硫卓來(lái)降低心室應(yīng)答率。治療目標(biāo)是獲得100～140 bpm的心室率。慢性心衰的維持治療使用呋塞米控制肺水腫、胸腔積液或腹水。依那普利（0.25～0.5 mg/kg，PO，隔12 h）、貝那普利（0.5 mg/kg，PO，隔24 h）或賴諾普利（0.5 mg/kg ，PO，隔24 h）等血管擴(kuò)張劑抑制神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)。匹莫苯是鈣增敏藥物，起到增加心 肌收縮力的作用。該藥還具有擴(kuò)張血管的作用，當(dāng)與呋塞米、ACE抑制劑聯(lián)合使用，可提高心輸出量增加DCM患犬的存活時(shí)間。

       補(bǔ)充肉毒堿和?；撬嵩谥委烡CM中的作用已逐漸被確認(rèn)，可延長(zhǎng)患犬的存活時(shí)間。對(duì)患有擴(kuò)張型心肌病的美國(guó)可卡犬(詳情介紹)對(duì)補(bǔ)充?；撬岷蚻-肉毒堿反應(yīng)的效果很好，補(bǔ)充2-3月后超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)會(huì)出現(xiàn)改善。

呼吸系統(tǒng)疾病病例分析

1，右下肢靜脈血栓 2，胸片示左胸積液，胸液初始為草綠色，繼而變?yōu)檠?3，突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺 4，體溫37.9℃，呼吸22次/min，脈搏100次/min，血壓12/9.7kPa 5，心電示竇性心動(dòng)過(guò)速 6，X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影 7，突發(fā)呼吸困難 8，3月24日晚患者神志不清，煩躁不安、尿少、腹脹、昏迷、呼吸表淺、節(jié)律不規(guī)則，病情急劇惡化，經(jīng)搶救無(wú)效死亡 9，左肺動(dòng)脈主干見(jiàn)一5.5cm×cm的暗紅色血栓 10，鏡下，肺內(nèi)腫物由體積較大、異性性明顯的癌細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞大小、形態(tài)呈明顯的多形性，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞，癌細(xì)胞散在分布 11左胸膜臟、壁層粘連，胸膜肥厚 12髂總動(dòng)脈及左右髂靜脈均有白色血栓 13右肺、左心室外膜、腎上腺、甲狀腺、腸漿膜、腦血管及組織間隙可見(jiàn)少量散在的癌細(xì)胞 從以上相關(guān)臨床癥狀、相關(guān)檢查可以看出很多的問(wèn)題，我認(rèn)為此病人的死因是由于癌細(xì)胞擴(kuò)散導(dǎo)致肺栓賽，而造成的死亡！肺梗死臨床表現(xiàn)及臨床診斷1突然出現(xiàn)呼吸困難劇烈胸痛咯血甚至?xí)炟实劝Y狀 　　2呼吸和心律增快肺部羅音肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)胸片呈現(xiàn)肺部斑片狀或楔狀陰影盤(pán)狀肺不張一側(cè)膈肌抬高肺動(dòng)脈增粗和局限性肺紋理減少 　　3心電圖和心向量有右心受累表現(xiàn)：重度順鐘向轉(zhuǎn)位肺性p波電軸右偏等改變 　　4血?dú)夥治鯬aO240%血乳酸脫氫酶>450U,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血紅素增高 　　5肺通氣/灌注(V/Q)掃描呈Vn/Qo(n正常q沒(méi)灌注) 　　6肺血管造影其X線征象為肺血管內(nèi)缺損或肺動(dòng)脈有斷流現(xiàn)象本方法是診斷肺栓塞最準(zhǔn)確而可靠的措施 　　7如可疑下肢深靜脈血栓可行肢體靜脈造影多譜勒超聲血管檢查 　　肺梗死檢查方面: 　　1凝血因子出凝血時(shí)間纖維蛋白原降解產(chǎn)物可溶性纖維蛋白復(fù)合物血液流變學(xué)及血?dú)夥治龅?　　2肺功能檢查包括肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差通氣與灌注比值和死腔/潮氣量比值 　　3心電圖心向量超聲心動(dòng)圖檢查 　　4X線片如有條件行CT及MRI檢查 　　5肺通氣/灌注顯象肺動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影 　　6如可疑下肢深靜脈血栓可行肢體靜脈造影多譜勒超聲血管檢查 　　病理診斷： 左肺肺栓塞 左肺肺癌 縱隔淋巴結(jié)腫大

典型醫(yī)療事故案例及分析?。ㄒ笥芯唧w的案例及分，最好是當(dāng)今的熱點(diǎn)醫(yī)療糾紛）

腦癱患兒訴上海某醫(yī)院醫(yī)療事故賠償案案件簡(jiǎn)介原告張某之母于2006年10月4日（雙胞胎待產(chǎn)）急診入院，凌晨3：45醫(yī)生告知B超單檢查顯示胎兒的胎心和胎動(dòng)并未異常后，被安排在產(chǎn)房待產(chǎn)區(qū)。但原告胎膜早破，羊水外流長(zhǎng)達(dá)6個(gè)多小時(shí)，被告（醫(yī)院）未采取任何具體治療及檢查措施。原告于同日上午9：30出生，醫(yī)生告知，原告重度缺氧，在兒科病房的暖箱中搶救有所改變出院，但于2008年原告查出腦癱，原告家人于2009年2月將在被告處的病例調(diào)出后才知，原告的病情是由被告造成。2009年3月原告將被告上海某醫(yī)院訴至上海市楊浦區(qū)人民，請(qǐng)求判令被告就此醫(yī)療事故承擔(dān)賠償責(zé)任。 案件解析作為本案原告的代理律師，自接受委托后，我們認(rèn)真聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述，進(jìn)行調(diào)查取證，就該案件的主要法律事實(shí)與證據(jù)，從專業(yè)知識(shí)角度以分析，并做出相應(yīng)的方案，在該案件中主要爭(zhēng)議有：一、是否超過(guò)訴訟時(shí)效 被告方提出本案已經(jīng)超過(guò)訴訟時(shí)效，我們認(rèn)為被告對(duì)此法律概念和適用存在理解錯(cuò)誤，依據(jù)《民法通則》和《意見(jiàn)》等相關(guān)法律規(guī)定，訴訟時(shí)效期間從知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)計(jì)算，即應(yīng)從權(quán)利人能夠行使請(qǐng)求時(shí)開(kāi)始?！蹲罡呷嗣耜P(guān)于執(zhí)行〈民法通則〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第168條規(guī)定．人身?yè)p害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當(dāng)時(shí)未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢(shì)確診之日起算。因此本案訴訟時(shí)效應(yīng)從2009年2月在被告處調(diào)出病例，確定的病情是由被告造成時(shí)開(kāi)始計(jì)算。二、被告是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)被告對(duì)原告在出生過(guò)程中是否構(gòu)成醫(yī)療事故，一直持否定態(tài)度。在審理過(guò)程中，我們申請(qǐng)委托司法鑒定，上海市楊浦區(qū)人民委托上海市虹口區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)就被告對(duì)原告的醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；其醫(yī)療行為與現(xiàn)狀有無(wú)因果關(guān)系及本案病例是否構(gòu)成醫(yī)療事故，被告對(duì)原告的診療是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，上海市虹口區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論為不構(gòu)醫(yī)療事故。面對(duì)這樣的鑒定結(jié)論，無(wú)疑是一個(gè)沉痛的打擊。本案要想取得賠償，這個(gè)鑒定結(jié)論是關(guān)鍵，律師和原告都不服這樣的鑒定結(jié)論。我們重新申請(qǐng)鑒定，上海市楊浦區(qū)人民接受了申請(qǐng)，并委托上海市醫(yī)學(xué)會(huì)就被告對(duì)原告的醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；其醫(yī)療行為與現(xiàn)狀有無(wú)因果關(guān)系及本案病例是否構(gòu)成醫(yī)療事故，被告對(duì)原告的診療是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論為：原告與被告的醫(yī)療爭(zhēng)議構(gòu)成醫(yī)療事故。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第四條，《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》（試行）《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例構(gòu)成二級(jí)乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。 判決結(jié)論 原告訴被告上海某醫(yī)院醫(yī)療事故損害賠償糾紛一案，楊浦區(qū)人民認(rèn)定該案件事實(shí)清楚，證據(jù)充分，支持了我方原告的所有訴訟請(qǐng)求，判決如下：一、被告應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告醫(yī)療費(fèi)人民幣5090.40元；二、被告應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣280元；三、被告應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告住院陪護(hù)費(fèi)人民幣1515.50元；四、被告應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告護(hù)理費(fèi)人民幣201,600元；五、被告應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告殘疾用具費(fèi)人民幣280元；六、被告應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告交通費(fèi)人民幣210元；七、被告應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告精神損害撫慰金人民幣24，441.48元；八、被告應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)人民幣244，414.80元；九、被告應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告律師費(fèi)人民幣3500元。 法律依據(jù) 一、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 第五十條 醫(yī)療事故賠償，按照下列項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：（一）醫(yī)療費(fèi)：按照醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身?yè)p害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)案后確實(shí)需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。（二）誤工費(fèi)：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計(jì)算，對(duì)收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計(jì)算；無(wú)固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。（三）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（四）陪護(hù)費(fèi)：患者住院期間需要專人陪護(hù)的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。（五）殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)傷殘等級(jí)，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，自定殘之月起最長(zhǎng)賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過(guò)15年；70周歲以上的，不超過(guò)5年。（六）殘疾用具費(fèi)：因殘疾需要配置補(bǔ)償功能器具的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，按照普及型器具的費(fèi)用計(jì)算。 （七）喪葬費(fèi)：按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（八）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：以死者生前或者殘疾者喪失勞動(dòng)能力前實(shí)際扶養(yǎng)且沒(méi)有勞動(dòng)能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。對(duì)不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。對(duì)年滿16周歲但無(wú)勞動(dòng)能力的，扶養(yǎng)20年；但是，60周歲以上的，不超過(guò)15年；70周歲以上的，不超過(guò)5年。（九）交通費(fèi)：按照患者實(shí)際必需的交通費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付。（十）住宿費(fèi)：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，憑據(jù)支付。（十一）精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)3年。 二、《中華人民共和國(guó)民法通則》第九十八條 公民享有生命健康權(quán)?！〉谝话倭懔鶙l第二款　公民、法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。 第一百一十九條 侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘廢者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。

我媽媽患了肺腺癌，無(wú)轉(zhuǎn)移，想咨詢下一步的治療方案，還有如何保養(yǎng)能盡可能不讓它復(fù)發(fā)和擴(kuò)散，非常感謝！

你好，希望采納！

肺癌的發(fā)病率和死亡率正在迅速上升，這是一個(gè)世界性趨勢(shì)，很多發(fā)達(dá)國(guó)家中肺癌占男性常見(jiàn)惡性腫瘤的第一位，占女性常見(jiàn)惡性腫瘤的第二三位。吸煙、被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染尤其是大氣污染是促成這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)的罪魁禍?zhǔn)?，卻又都 是一個(gè)長(zhǎng)期得不到解決的老大難問(wèn)題。今年的5月31日是第20個(gè)世界無(wú)煙日，可是無(wú)煙的日子仍然遙不可及，吸煙已被公認(rèn)為引起肺癌的最重要的致癌因素。另一流行病學(xué)趨勢(shì)就是肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的顯著變化。鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降（導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加），腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長(zhǎng)。肺癌嚴(yán)重危害人民健康，威脅人民的生命，但是迄今為止肺癌的治療效果十分令人不滿。 半個(gè)世紀(jì)以來(lái)世界各國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率都有明顯增高的趨勢(shì)。其早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展迅速與細(xì)胞生物活性有關(guān)。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60－79歲之間。男女患病率為2.3:1左右。

【肺癌的成因】

大致分為以下幾種

■⑴ 吸煙已被公認(rèn)為引起肺癌的最重要的致癌因素。在歐美各國(guó)，肺癌的發(fā)生歸因于吸煙的危險(xiǎn)度在90%左右。80年代，上海市區(qū)男性肺癌歸因于吸煙的危險(xiǎn)度在70%~80%；女性肺癌約30%歸因于吸煙與被動(dòng)吸煙。吸香煙者的危險(xiǎn)性比吸雪茄或煙斗者高，也比吸竹筒水煙和長(zhǎng)竿煙袋者高。吸不帶過(guò)濾嘴煙或高焦油煙的危險(xiǎn)性比吸過(guò)濾嘴煙或低焦油煙者高。開(kāi)始吸煙的年齡是一個(gè)重要的影響因素，開(kāi)始吸煙的年齡越早，患肺癌的危險(xiǎn)越大。煙齡60年者的肺癌死亡率要比煙齡20年者高出100倍左右。香煙點(diǎn)燃后產(chǎn)生的煙霧中，含有3000多種有毒化學(xué)物質(zhì)，其中最重要的有尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于煙焦油中的多種致癌物質(zhì)、放射性同位素，以及重金屬元素等。煙草燃燒所產(chǎn)生的致癌物質(zhì)有苯并芘、亞硝胺、β-萘胺、鎘、放射性釙等。還有酚化合物等促癌物質(zhì)。不吸煙的婦女因丈夫吸煙所致被動(dòng)吸煙患肺癌的死亡率，要比丈夫不吸煙的婦女（無(wú)被動(dòng)吸煙）高1~2倍。吸煙與職業(yè)的或環(huán)境的致癌因素同時(shí)對(duì)人起致癌作用時(shí)，其結(jié)果比單獨(dú)因素所起的致癌作用相加還要大，稱協(xié)同作用。吸煙與飲酒也起協(xié)同致癌作用。如果每天平均吸煙20支，吸了20年的煙民患肺癌的危險(xiǎn)性比不吸煙者高20倍。年齡小于20歲即開(kāi)始吸煙者，死于肺癌的人數(shù)比不吸煙者高28倍。

■⑵ 職業(yè)性致肺癌因素：在70年代，我國(guó)有些工業(yè)城市，在工廠集中的地區(qū)，肺癌的發(fā)病率和死亡率特高，當(dāng)時(shí)有的城市已居各種惡性腫瘤的首位。目前認(rèn)為與下列物質(zhì)接觸的職業(yè)與肺癌的發(fā)生有關(guān)：石棉、砷化合物、鉻化合物、鎳化合物、二氯甲醚、電離輻射、芥子氣以及煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴類。被懷疑與肺癌發(fā)生有關(guān)的因素有：鈹、鎘、鉛、氯乙烯、丙烯睛、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纖維、矽塵、滑石粉、甲醛等，以及鑄造、橡膠生產(chǎn)、電焊、建筑、油漆、某些農(nóng)藥生產(chǎn)和應(yīng)用、石油提煉等職業(yè)。例如石棉工人死于肺癌者7倍于一般人群，而石棉工人中吸煙者患肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的50~90倍，這是吸煙與石棉起協(xié)同作用所致。

■⑶ 大氣污染等環(huán)境污染：工業(yè)的廢氣如果處理不當(dāng)，可污染廠礦內(nèi)外的環(huán)境和大氣。此外城市中每天燃燒的大量煤、柴油、汽油以及柏油馬路的鋪設(shè)和機(jī)動(dòng)車(chē)輛的使用，均可導(dǎo)致居民密集區(qū)空氣的污染。令人不安的是環(huán)境污染仍是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民疾病與死亡的重要原因之一。一般城市中的肺癌發(fā)病有10%以上是由大氣污染引起的。廚房?jī)?nèi)的油煙和煤煙污染，是引起不吸煙婦女患肺癌的原因之一。近年來(lái)，室內(nèi)裝修所用石材、油漆、地板膠、塑料飾物、粘合劑等帶來(lái)了室內(nèi)污染。

■⑷室內(nèi)氡污染：氡是一種放射性物質(zhì)，廣泛的存在于自然界的土壤、巖石、建筑材料中。它是鈾、鐳經(jīng)衰變而成的產(chǎn)物。氡的同位素及其衰變產(chǎn)物被稱為氡子體。只要是有氡的地方就會(huì)伴存著子體，氡及其子體危害人的健康。氡可通過(guò)地基、建筑物的縫隙、建筑材料結(jié)合處、管道入室部位松動(dòng)處進(jìn)入室內(nèi)，建筑材料中也可能有氡逸入室內(nèi)。我國(guó)制定的室內(nèi)空氣中氡濃度標(biāo)準(zhǔn)為100貝克/立方米。1994年以來(lái)，我國(guó)調(diào)查了14個(gè)城市的1524寫(xiě)字樓和居室，發(fā)現(xiàn)氡含量超標(biāo)者占6.8%，最高達(dá)596貝克/立方米。1990年，北京的地下室監(jiān)測(cè)，有2.5%室內(nèi)氡濃度超過(guò)200貝克/立方米。國(guó)際上認(rèn)為暴露于300~500貝克/立方米氡濃度下的人群，其肺癌的死亡率是正常暴露水平下人群的2倍。有研究估計(jì)美國(guó)每年約有2.4萬(wàn)名氡致癌病例。認(rèn)為在美國(guó)氡的危害是僅次于吸煙的第二大致肺癌因素。世界衛(wèi)生組織推算在各國(guó)所有的肺癌患者中，有5%~15%是室內(nèi)氡暴露造成的。

■肺癌的其它危險(xiǎn)因素：肺部既往疾病，如肺結(jié)核、肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等，但比起上述四方面因素，既往疾病史所發(fā)生的作用是較小的。某肺癌高發(fā)區(qū)居民血內(nèi)硒的含量偏低。國(guó)內(nèi)外研究證明，一定量的硒對(duì)于癌癥有抑制與預(yù)防作用。

■在內(nèi)外因素的影響下，人體內(nèi)癌基因與抑癌基因的多基因突變，使細(xì)胞多階段受損和修復(fù)錯(cuò)誤，最后引起癌變。已知癌基因ras、 myc、Rb 等和抑癌基因p53與肺癌的發(fā)生有關(guān)。 居民接觸環(huán)境中致肺癌因素后，大多數(shù)人有一個(gè)較長(zhǎng)的潛伏期，約20年~30年以上。醫(yī)師們常用吸煙指數(shù)達(dá)400以上便進(jìn)入了患肺癌的高危險(xiǎn)期。吸煙指數(shù)=每天平均吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，舉例說(shuō)，某人25歲開(kāi)始吸煙，平均每天吸20支煙，吸了20年，（20支×20年=400），到45歲的時(shí)候便進(jìn)入了患肺癌的高危險(xiǎn)期。早期肺癌往往沒(méi)有明顯的、特殊的癥狀。常見(jiàn)的早期癥狀是咳嗽，多為刺激性干咳，與慢性吸煙性咳嗽相似，引不起患者重視。癌瘤在肺內(nèi)逐漸長(zhǎng)大。

【臨床表現(xiàn)】

最常的肺內(nèi)癥狀按發(fā)生頻率為：①咳嗽，多數(shù)為干咳，無(wú)痰或少痰，占各種癥狀的67%～87%。以咳嗽為始發(fā)癥狀的占全體病例的55%～68.4%。②咯血，出現(xiàn)于31.6%～58.5% 的病例中，多數(shù)為間斷發(fā)作，痰中帶血絲或血點(diǎn)，大咯血少見(jiàn)。以此為始發(fā)癥狀的占病例總數(shù)1/3。一般人對(duì)痰中帶血還是重視的，是促使病人就醫(yī)的主要原因之一，醫(yī)生務(wù)必小心診斷，X線、痰脫落細(xì)胞學(xué)以及必要時(shí)纖維支氣管鏡檢等都屬常規(guī)檢查，切勿掉以輕心。③胸痛占病例中的34.2%～62%，多數(shù)為隱痛，24%的病例以此癥狀開(kāi)始。如果疼痛劇烈應(yīng)考慮胸膜種植肋骨受侵等可能。④氣短，出現(xiàn)在10%～50%的病例中，約6.6%的病人以氣短開(kāi)始，原因早期系腫物堵塞支氣管造成肺段或肺葉不張，經(jīng)過(guò)短期適應(yīng)氣短可能減輕緩解。如氣管?chē)?yán)重則提示胸腔或心包腔積液、氣管或隆突受壓或病變有廣泛肺轉(zhuǎn)移，病程已晚。⑤發(fā)熱，出現(xiàn)在6.6%～39%病例中，以此為始發(fā)的占21.2%。常為低熱。原因是腫瘤阻塞支氣管造成堵塞部遠(yuǎn)端節(jié)段、葉甚至全肺不張。如繼發(fā)感染，也可發(fā)熱不退。這種阻塞性肺炎，有時(shí)X線表現(xiàn)如大葉肺炎，消炎治療有時(shí)也能見(jiàn)效，病肺復(fù)張因而誤診為單純肺炎。但往往隔些時(shí)候，在原來(lái)部位炎癥復(fù)燃。節(jié)段性炎癥反復(fù)出現(xiàn)于肺的某一固定部位，應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)人員警惕此種炎癥乃是表象，由腫瘤阻塞支氣管腔的本質(zhì)引起。

肺癌病人出現(xiàn)劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合征，臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵疼痛麻痹，食管受壓產(chǎn)生吞咽困難，心包填塞，劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等皆屬腫瘤侵及各該臟器造成損害所致，均屬晚期癥狀。

【診斷】

■1.X線診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽(yáng)性檢出率可達(dá)90%以上。包括透視、平片、體層、計(jì)算機(jī)輔助體層（CT）、磁共振（MRI）、支氣管造影等多種方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推廣使用。過(guò)去曾經(jīng)采用的支氣管造影、肺動(dòng)脈造影等已漸被其代替。臨床實(shí)踐中的原則是按上述排列次序由簡(jiǎn)而繁、由費(fèi)用少到費(fèi)用多地進(jìn)行檢查。CT的廣泛應(yīng)用始于70年代，它在了解病變之位置、與周?chē)K器之關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔各組淋巴結(jié)腫大、肺仙微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。因?yàn)槟[大淋巴結(jié)并不一定等于轉(zhuǎn)移，經(jīng)常遇見(jiàn)炎性淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)1.5cm，癌性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于0.5cm者，故對(duì)單個(gè)腫大淋巴結(jié)只能存疑不能據(jù)以為手術(shù)禁忌。當(dāng)然已經(jīng)融合成團(tuán)時(shí)則應(yīng)該確診為轉(zhuǎn)移所致。普通胸片顯示之病灶比較大（比實(shí)際體積略有放大，可以比較清楚地顯示其密度、邊界、胸膜改變、中心液化等改變，故一定先照平片，有弄不清楚處再作CT。腹部CT對(duì)于觀察腹內(nèi)諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無(wú)轉(zhuǎn)移非常有幫助。

肺癌較早期的X線表現(xiàn)不①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤(rùn)；②透視下深吸吸氣時(shí)單側(cè)性通氣差，縱隔輕度移向患側(cè)；③呼氣相時(shí)出現(xiàn)局限性肺氣腫；④深呼吸時(shí)出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)；⑤如肺癌進(jìn)展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠(yuǎn)端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管（肺段以上）的阻斷、狹窄、外壓、管內(nèi)腫物等情況。

較晚期肺癌可見(jiàn)：肺野或肺門(mén)巨大腫物結(jié)節(jié)，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺，有時(shí)中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平的空洞。當(dāng)腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時(shí)可見(jiàn)大量胸液，胸壁受侵進(jìn)可見(jiàn)肋骨破壞。

肺泡細(xì)胞癌也稱細(xì)支氣管癌，較少見(jiàn)，且較多見(jiàn)于女性，孤立型常呈小片浸潤(rùn)，緩慢增長(zhǎng)仍易誤診為結(jié)核，但仔細(xì)追隨觀察極可發(fā)現(xiàn)陰影持續(xù)增長(zhǎng)，不管過(guò)程多慢，這一點(diǎn)仍是診斷肺癌的重要依據(jù)，切切不要因?yàn)樯L(zhǎng)遲移瘤或粟粒型肺結(jié)核難以鑒別。

■2.纖維支氣管鏡檢查 陽(yáng)性檢出率達(dá)60%～80%，通過(guò)光學(xué)纖維的照明放大圖像使其陽(yáng)性檢出率遠(yuǎn)優(yōu)于硬氣管鏡。檢查時(shí)注意聲帶活支度、隆凸的外形及移動(dòng)度以及各級(jí)（一般達(dá)4～5級(jí)）支氣管口的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等，并進(jìn)行涂刷細(xì)胞學(xué)，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較完全，也有報(bào)告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見(jiàn)疑似類癌并直觀血運(yùn)豐富的腫瘤應(yīng)謹(jǐn)慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。

■3.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 簡(jiǎn)便易行，但陽(yáng)性檢出率不過(guò)50%～80%，且存在1%～2%的假陽(yáng)性。此方法適合于在高危人群中進(jìn)行確診。為了提高檢出率，從咯痰起始就要重視，首先教會(huì)病人從肺的“深”部咳出真正痰液，不是僅僅是唾液口水，必要時(shí)用藥物刺激引痰。其次要在痰液新鮮時(shí)就挑樣涂片固定，然后染色讀片。

■4.經(jīng)皮肺穿刺 適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開(kāi)胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷，內(nèi)科多用。胸外科因具備胸腔鏡檢、開(kāi)胸探查等手段，應(yīng)用較少。目前傾向用細(xì)針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽(yáng)性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%（其中約1/4需處理），小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%～。

■5.縱隔鏡檢查 1954年Harken等首先施行縱隔鏡檢查術(shù)，1959年Carlens等進(jìn)一步完善技術(shù)，為現(xiàn)代縱隔鏡檢查術(shù)奠定基礎(chǔ)。在胸骨上凹部作橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達(dá)氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈之后方，觀察氣管旁，氣管支氣管角及隆突下等部們的腫大淋巴結(jié)，先用細(xì)長(zhǎng)針試行抽吸證明不是血管后，用特制活檢鉗解剖剝?nèi)〉没罱M織。綜合大組病例部的陽(yáng)性率39%。另有作者報(bào)道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者報(bào)告假陰性率達(dá)8%。這多半是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處于縱隔鏡可抵達(dá) 觀察的范圍之外。目前比較趨于一致的看法是當(dāng)CT可見(jiàn)氣管前、旁及隆突下等（2、4、7)組淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)行縱隔鏡檢查。操作在全麻下進(jìn)行，約有0.04%的死亡率，1.2%發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥包括氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。

■6.磁共振成像（MRI） 是新于CT的影像診斷技術(shù)，在肺癌的診斷和定期中它能更清晰地顯示中心型腫瘤與周?chē)K器血管的關(guān)系，它無(wú)需造影劑，借助于流空現(xiàn)象，能良好地顯示出大血管的解剖，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過(guò)周徑的1/2，切除有困難，如超過(guò)周徑的3/4則不必手術(shù)檢查。腫瘤外侵及軟組織時(shí)MRI也能清晰顯示。

■7.骨顯像或發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層（ECT） 由于骨病灶部血流增加，成骨活躍和新陳代謝旺盛，親骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出現(xiàn)濃聚，它比普通X線片提早3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，故骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達(dá)中期骨病灶部脫鈣達(dá)其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽(yáng)性，二者互補(bǔ)，可以提高診斷度。

■8.正電子計(jì)算機(jī)體層（PET） 應(yīng)用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發(fā)射體層像（PET）可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶。胸外轉(zhuǎn)移病例中無(wú)假陽(yáng)性率，但是在縱隔內(nèi)肉芽腫或其它炎性淋巴結(jié)病變中PET檢查有假陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。這此病例需經(jīng)細(xì)胞學(xué)或活檢證實(shí)。但是無(wú)疑PET能夠使術(shù)前定期更為精確。

【肺癌的綜合治療 】

■術(shù)前放療

其理論依據(jù)為：①清除手術(shù)區(qū)域以外的亞臨床病變，如縱隔內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶；②減小腫瘤體積以及與相鄰結(jié)構(gòu)組織間之浸潤(rùn)，增加榀資解剖的組織平面；③削弱腫瘤細(xì)胞的活力，減少局部種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能。其預(yù)期的益處是提高切除率和遠(yuǎn)期生存率。但是臨床實(shí)踐結(jié)果事與愿違，上述兩目的皆未達(dá)到。所以術(shù)前放療綜合手術(shù)可以說(shuō)沒(méi)有使病人受益，臨床上已不全為常規(guī)采用。

■術(shù)中放療

醫(yī)用放射性同位素（125I，222Rn）植入開(kāi)胸控查不能切除的腫瘤中，取得滿意的療效，已由美國(guó)Sloan Kettering紀(jì)念醫(yī)院的Hilaris BS等醫(yī)師報(bào)道。一組105例中，死亡率5%（52/105），兩種同位素比較125I的腫物影消失率與局部控制率均優(yōu)于222Rn。這種術(shù)中放療的綜合9組包括2128例的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果。表明術(shù)后放療對(duì)生存率有重要損害，其風(fēng)險(xiǎn)率為1.21(95%可靠間距1.08～1.34），這21%的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，相當(dāng)于對(duì)2年生存率產(chǎn)生7%的損害，使其從55%減到48%。這種有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表現(xiàn)尤為突出。在Ⅲ期N2病人中的破壞作用不明顯，報(bào)告的結(jié)論是術(shù)后放療對(duì)根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的生存率有害無(wú)益，因此不宜常規(guī)采用。報(bào)告也提到放射劑量及放射計(jì)劃不影響結(jié)果，也就是說(shuō)目前尚缺乏某一方案比其余的損害都小的依據(jù)。作者建議今后只需在Ⅲ期N2病例中繼續(xù)試驗(yàn)研究。因?yàn)樾g(shù)后放療在這些晚期病人中的作用。尚無(wú)定論，重復(fù)在早期非小細(xì)胞肺癌切除病例中作相同試驗(yàn)已無(wú)意義。

■手術(shù)輔助術(shù)前、術(shù)后化療

1.術(shù)前輔助化療 70年代第一個(gè)實(shí)體瘤早期生殖細(xì)胞瘤應(yīng)用化療取得顯著療效，化療后加用手術(shù)清除殘存病變的綜合治療使生存率得到驚人的提高。這事實(shí)開(kāi)啟了腫瘤學(xué)家將生殖細(xì)胞瘤的治療模式移用于其他實(shí)體腫瘤的嘗試。多藥方案治療非小細(xì)胞和小細(xì)胞肺癌有效后，所謂“新輔助”方法的臨床試驗(yàn)迅速展開(kāi)。最早的新輔助方案由多倫多(Toronto)小組道德試用在少數(shù)小細(xì)胞肺癌病例。多藥術(shù)前化療繼以手術(shù)及術(shù)后鞏固性放療?；仡櫺詫?duì)比此種綜合療法可以改善很早期小細(xì)胞肺癌的生存率。美國(guó)肺癌研究組及其他醫(yī)學(xué)中心將上經(jīng)方法應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌，多藥術(shù)前化療含有鉑化合物還加術(shù)前妄自尊大，對(duì)象是ⅢA病例。回顧性對(duì)比綜合治療改善了中數(shù)生存期及最終的生存率。隨著更多的有效藥物問(wèn)世，單一誘導(dǎo)性化inction chemotherapy）的有效率達(dá)70%，CR達(dá)10%。回性對(duì)比發(fā)現(xiàn)凡是有效且期別變?cè)绲牟±?，與過(guò)去相同期別的單一外科治療病例比較其生存率均有提高。用誘導(dǎo)化療作為試驗(yàn)組的隨機(jī)分組Ⅲ階段臨床試驗(yàn)業(yè)已在3個(gè)小規(guī)模研究中取得結(jié)果。與單一手術(shù)組相比，其療效有顯著提高。

目前尚待解決的問(wèn)題其一是在較早期臨床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中誘導(dǎo)化療綜合手術(shù)是否有效。其次誘導(dǎo)化療以多少個(gè)周期為適宜，目前尚無(wú)定論，可以肯定的是唯獨(dú)對(duì)化療有效，臨床TNM分期下移（變?cè)纾┑牟±艿靡?。如果多藥術(shù)前誘導(dǎo)的樂(lè)觀結(jié)果在設(shè)計(jì)周密的前瞻性臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，將來(lái)大部分仍有根治切除可能的肺癌病例將接受此種多學(xué)科的綜合治療。

2.術(shù)后輔助化療 肺癌根治性切除術(shù)后輔助單藥的嘗試證明無(wú)效。用藥（環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤）組與對(duì)照組，5年生存相仿（環(huán)磷酰胺組24.9%，環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤組25.7%，對(duì)照組 23.5%），以后用CAMP及CAP聯(lián)合用藥方案證明在Ⅱ、Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌中延長(zhǎng)手術(shù)后的無(wú)瘤生存期。尚待解答的問(wèn)題是誘導(dǎo)化療后，術(shù)后輔助化療有無(wú)好作用

■中醫(yī)配合治療

中醫(yī)認(rèn)為本病是由于正氣內(nèi)虛，邪毒犯肺所致。故治療上多以行氣活血，化痰軟堅(jiān)或益氣養(yǎng)陰，化痰清熱為主。如，患者因放療及化療后瘀毒未清，瘀血與邪毒凝聚，結(jié)于肺臟，阻于氣道的話，則氣短、喘促、紫紺、悶痛，肺失肅降則咳嗽不爽，熱傷于肺絡(luò)則痰中帶血。適宜使用第一種治療手法，行氣活血，化痰軟堅(jiān)，“宣肺化瘀湯”治之。麻黃（9克）、甘草（10克）、魚(yú)腥草（30克）、地龍（18克）宣肺化痰，丹參（18克）、赤芍（18克）、紅花（10克）、全蟲(chóng)（10克）、川足（3條）活血化瘀；夏枯草（30克）、炒山甲（10克）、牡蠣（30克）、海藻（18克）軟堅(jiān)散結(jié)。若服藥后6~8劑后，氣短、胸痛明顯減輕，仍咳嗽、痰中有血絲、心煩、口干、便結(jié)、舌紅、脈細(xì)數(shù)。為瘀毒漸除。陰虛痰毒之象顯露時(shí)。以“養(yǎng)陰救肺湯”治之。沙參（30克）、麥冬（18克）、生地（18克）、玄參（18克）、牡丹皮（12克）養(yǎng)陰清熱，川貝（15克）、瓜蔞（18克）化痰散結(jié)，魚(yú)腥草（30克）、夏枯草（30克）、川足（3條）、甘草（10克）清熱解毒抗癌。若是痰血未盡，可加田七末（3克沖服）、白芍（12克）以收斂止血。如果患者是因?yàn)榉伟┦中g(shù)切除后真元大傷，而導(dǎo)致氣陰兩虧，痰熱互結(jié)未消。適宜使用第二種治療手法，益氣養(yǎng)陰，化痰清熱，用生脈散合化痰解毒之品治之。黨參（30克）、沙參（18克）、黃芪（18克）、麥冬（18克）、五味子（18克）益氣養(yǎng)陰，山藥（18克）健脾補(bǔ)中，何首烏（18克）補(bǔ)血和陰，川貝（15克）、僵蠶（15克）化痰止咳，花粉（15克）、全蟲(chóng)（10克）、魚(yú)腥草（30克）清熱解毒。

【治療的注意要點(diǎn)】

手術(shù)適應(yīng)證

外科治療已被公認(rèn)為治療肺癌的首選方法，根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復(fù)正常生活的治療手段。根據(jù)多年來(lái)積累的外科治療效果分析，以下幾條是肺癌的手術(shù)適應(yīng)證：

■1.臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小細(xì)胞肺癌，也就是T級(jí)不>3，腫瘤僅僅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不張時(shí)。淋巴結(jié)上限為N2，同側(cè)縱隔內(nèi)有轉(zhuǎn)移，而尚未擴(kuò)到更遠(yuǎn)處時(shí)。M為0，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

■2.小細(xì)胞肺癌的適應(yīng)證要求更來(lái)即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手術(shù)中始確立的N2病變，如果尚能達(dá)到根治性切除，則不應(yīng)放棄手術(shù)的努力。小細(xì)胞肺癌術(shù)后一分律輔助化療。

■3. 尚無(wú)細(xì)胞病理佐證的肺內(nèi)陰影，根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)等表現(xiàn)癌的可能性較良性病變?yōu)榇髸r(shí)，應(yīng)該勸說(shuō)病人接受手術(shù)探查，如開(kāi)胸后宏觀仍不能肯定性質(zhì)可作快速病理或細(xì)胞學(xué)檢查。我們的觀點(diǎn)是對(duì)診斷不定的肺內(nèi)塊影應(yīng)該取比較積極的態(tài)度，盡早手術(shù)探查。術(shù)中快速檢查可以提供確切診斷以及手術(shù)切除范圍的可靠根據(jù)。即或是良性病變，予以局部切除范圍的可靠根據(jù)。即或是良性病變，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顧慮，也是無(wú)可非議的。

■4.雖然病期已經(jīng)偏晚，T達(dá)到4級(jí)N達(dá)到3級(jí)，甚至M為1（如孤立的腦轉(zhuǎn)移時(shí)）則對(duì)于無(wú)法控制的肺內(nèi)并發(fā)炎癥高熱不退或肺不張影響到換氣功能產(chǎn)生血氧合低下時(shí)，為了減狀也可以施行姑息性手術(shù)，這已是萬(wàn)不得已的例外情況。

手術(shù)禁忌證

肺癌的手術(shù)適應(yīng)證已敘述如上，其手術(shù)禁忌證簡(jiǎn)言之即是超出了上述適應(yīng)證期別的那些情況，如各種T4腫瘤已經(jīng)侵入縱隔及于心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突或同一葉內(nèi)另有結(jié)節(jié)，或有惡性胸液。N級(jí)別達(dá)到3，對(duì)側(cè)肺門(mén)，縱隔、鎖骨上、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，達(dá)肝、骨腦、腎上腺等處，M為1時(shí)。病人有較嚴(yán)重的合并癥如嚴(yán)重的肺部慢染、肺氣腫、通氣換氣功能低下、心功能不足、心衰、3個(gè)月以內(nèi)的心絞痛發(fā)作史及或心肌梗死史，3個(gè)月以內(nèi)的腦血管意外等。

圍手術(shù)期準(zhǔn)備

從醫(yī)生診斷肺癌可能性并建議外科治療而病人又接受了醫(yī)生建議之時(shí)，外科治療工作的重要部分術(shù)前準(zhǔn)備就應(yīng)開(kāi)始了。

呼吸道護(hù)理

肺癌病人多數(shù)為老年，因長(zhǎng)期吸煙而有程度不等的慢性支氣管炎、肺氣腫等合并癥。因此勸說(shuō)病人戒煙是頭等重要的工作。一般曉以利害與手術(shù)之成敗相聯(lián)系，病人會(huì)合作而堅(jiān)決不吸的。當(dāng)病人已有老慢支，咳嗽有黃痰是或因腫瘤堵塞產(chǎn)生部分肺不張甚或阻塞性肺炎時(shí)，則應(yīng)及早針對(duì)致病菌種的藥敏試驗(yàn)給予相應(yīng)的抗生素治療，力爭(zhēng)術(shù)前肺內(nèi)炎癥得到控制，體溫不超過(guò)37.5℃。除了全身應(yīng)用抗生素，藥物霧化吸入的局部治療也能得到良好的治療效果。在有些病人肺結(jié)核感染的病人，術(shù)前應(yīng)有兩周的足量聯(lián)合用藥抗癆的準(zhǔn)備，以免術(shù)后機(jī)體免疫功能低下病人缺乏抗癆藥物保護(hù)而引起結(jié)核感染復(fù)燃或低散。

心理護(hù)理

為了增強(qiáng)心臟功能，手術(shù)前可適當(dāng)給予能量合劑（葡萄糖、胰島素、氯化鉀、維生素C、輔酶A、肌酐等），保護(hù)心肌。如有水電解質(zhì)紊亂應(yīng)予以糾正，心律失常病人，視失常之種類而予以區(qū)別對(duì)待，房性室上性的心律不齊首先用洋地黃類藥物，如效果不明顯再換用奎尼丁或維拉帕米，室性早搏應(yīng)用利多卡因。根據(jù)情況加用甘油類、丹參等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物，還要給予氧治療。為了增加心肺功能，可以指導(dǎo)病人進(jìn)行登樓鍛煉，即令病人以中常速度爬樓梯，由少及多，逐漸增加負(fù)荷。一般如果病人能夠不停頓的步上三層樓，上來(lái)后呼吸不超過(guò)20/min，心跳不超過(guò)100/min，則病概能夠耐受肺葉切除手術(shù)。

肺通氣功能的測(cè)定

以下幾個(gè)指標(biāo)為手術(shù)禁忌或需慎重考慮：①最大通氣量小于預(yù)計(jì)值的50%；②第一秒末努力呼氣量FEV1<1L；③血?dú)夥治鯬O2<9.3kPa。當(dāng)FEV1>2.5L時(shí)，病人應(yīng)能承受全肺切除，F(xiàn)EV1在1～2.4L之間時(shí)，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。

【手術(shù)操作要點(diǎn)】

肺癌手術(shù)治療取得成功，主要依賴嚴(yán)密周詳?shù)膰中g(shù)期處理以及術(shù)者的熟練操作。在掌握肺門(mén)支氣管、血管等解剖學(xué)的基礎(chǔ)上輕柔準(zhǔn)確地運(yùn)用銳法為主的分離并妥善縫扎結(jié)切斷相關(guān)血管及支氣管。操作的原則如下：

■1.全面探查了解外科腫瘤情況 除了腫物的性狀部位、外侵度，還要了解肺門(mén)、縱隔等處淋巴結(jié)有無(wú)腫大或融合成團(tuán)。為確定有無(wú)轉(zhuǎn)移必要時(shí)可行腫物及（或）潹 巴結(jié)冰凍活檢。如有胸液或可疑的其他肺內(nèi)或胸膜結(jié)節(jié)，也應(yīng)予以重視作冰凍活檢，必須排除腫瘤擴(kuò)散的可能，也就是排除病變已達(dá)到ⅢB或Ⅳ期，不適于手術(shù)切除的程度。

■2.手術(shù)操作必須輕柔 避免擠壓揉搓腫塊造成醫(yī)源性血運(yùn)播散。

■3.靜脈先扎原則 實(shí)踐證明以前提倡的先結(jié)扎切斷肺靜脈，以杜絕癌細(xì)胞流入體循環(huán)，擴(kuò)散到全身是有些過(guò)分小心。靜脈先結(jié)扎的病例其遠(yuǎn)期效果與先扎肺動(dòng)脈支的無(wú)區(qū)別，后者還避免了切除肺組織內(nèi)血液淤積的缺點(diǎn)。

■4.血管分支的處理 不能死記解剖課本中敘述的肺動(dòng)脈分支數(shù)，因?yàn)閭€(gè)體變異極大。術(shù)者千萬(wàn)不要滿足于結(jié)扎血管支的數(shù)字已符合書(shū)本描述，惟一表示結(jié)扎分支完畢的現(xiàn)象是主干回縮到肺門(mén)根部。還要注意有時(shí)存在極細(xì)的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。

■5.肺靜脈異常 有些病人缺少下肺靜脈，肺部回心血僅有一條上肺靜脈的通路。其確切發(fā)生率不詳，多發(fā)生在左肺，故在行左側(cè)上葉切除時(shí)，必須確證下肺靜脈之存在，以免發(fā)生單一肺靜脈結(jié)扎切斷后，余肺循環(huán)有來(lái)無(wú)回，肺組織高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手術(shù)切除不可。

■6.支氣管截端殘余癌 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科122例N2病例中有3例中有3例殘端陽(yáng)性，無(wú)一例活到3年，135例袖式肺葉切除組中，術(shù)后檢查切緣不凈3例，其切緣與腫瘤之距離分別為1.5cm,2cm,2cm。在隨訪中還發(fā)現(xiàn)吻合口部復(fù)發(fā)者5例，由于病理檢查無(wú)法都作連續(xù)切片，估計(jì)殘端有殘余癌的比率實(shí)際還要高于病理報(bào)告的統(tǒng)計(jì)。這些事實(shí)說(shuō)明切緣距離腫瘤最好應(yīng)超過(guò)2cm，不<1cm，如肉眼判斷有懷疑時(shí)，應(yīng)即刻送切緣的冰凍切片，若確有殘余，應(yīng)進(jìn)一步截除之長(zhǎng)度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除術(shù)，力爭(zhēng)達(dá)到根治的目的。

■7.袖式肺葉切除術(shù) 以最常見(jiàn)的右上葉袖式切除為例，開(kāi)胸后首先探查腫瘤的部位，體積及侵延程度。確證腫瘤位于葉口，尚未侵及主支氣管或中間支氣管分離縱隔無(wú)N2淋巴結(jié)時(shí)，可以判定從解剖學(xué)與腫瘤學(xué)角度適應(yīng)袖式切除。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的經(jīng)駔有N2時(shí)（病理ⅢA期），其5年生存率為16.6%，明顯低于Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺門(mén)，結(jié)扎切斷所屬肺動(dòng)靜脈分支。游離出葉支氣管口部及其鄰近的右主支氣管，為了解決兩個(gè)截端切法不一。主支氣管應(yīng)該垂直切斷，中間支氣則斜行截?cái)?。通常葉口部癌瘤侵犯總支氣管或中間支氣管的外側(cè)壁，其內(nèi)側(cè)壁往往是正常管壁從外向內(nèi)上斜行截?cái)?，就是多保留?duì)開(kāi)口側(cè)（內(nèi)側(cè)）管壁，這樣下截端之口徑可以增大接近上截口的大小。

在吻合操作時(shí)應(yīng)用細(xì)的可吸收合成縫線，先間斷結(jié)節(jié)或外翻褥式縫合側(cè)的膜部。由于此處離術(shù)者最遠(yuǎn)，只是在外側(cè)部開(kāi)放時(shí)能夠顯露，必須先縫。還因?yàn)槲呛贤戤吅笤摬咳绨l(fā)生紕漏，修補(bǔ)幾乎不可能。在直視下進(jìn)行，所以必須縫 合妥貼嚴(yán)密做到一次吻合成功。縫線間距約2mm，線結(jié)打在管腔外，對(duì)合松緊合適。其次縫合前側(cè)。為了彌合兩截端口徑大小的不一致性，可以在吻合時(shí)調(diào)整兩端縫線間距，口徑大?